Malígna hypertermia

Rozpoznanie a zvládnutie krízy malígnej hypertermie: usmernenia Európskej skupiny pre malígnu hypertermiu
Kľúčové body:

• Malígna hypertermia je zriedkavé ochorenie, avšak jeho výskyt sa môže zvyšovať.
• Rýchle rozpoznanie krízy je kľúčom k priaznivému výsledku.
• Tieto usmernenia poskytujú návod na diagnostiku a liečbu.
• Suspektní pacienti a ich príbuzní by mali byť sledovaní a vyšetrení na MH.

Prežitie krízy malígnej hypertermie (MH) vo veľkej miere závisí od včasného rozpoznania a rýchleho zásahu. Krízy MH sú veľmi zriedkavé a vzhľadom k narastajúcemu používaniu celkovej intravenóznej anestézie bude ich výskyt pravdepodobne ešte zriedkavejší, čo vedie k potenciálnemu riziku zníženého povedomia o MH. Okrem toho dantrolen, základný kameň úspešnej liečby MH, nie je dostupný v rozsiahlych oblastiach po celom svete, čím sa zvyšuje riziko úmrtia na MH v týchto oblastiach. Európska skupina pre malígnu hypertermiu (EMHG) zozbierala a prehodnotila všetky usmernenia dostupné v rôznych centrách pre MH s cieľom poskytnúť konsenzuálny dokument. Usmernenia pozostávajú z dvoch tabuliek: tabuľka 1 obsahuje usmernenia k rozpoznaniu MH a tabuľka 2 obsahuje usmernenia k liečbe krízy MH.

Tabuľka 1: Usmernenia Európskej skupiny pre malígnu hypertermiu (EMHG): Rozpoznanie krízy MH
Včasné rozpoznanie hroziacej krízy MH a jej okamžitá liečba sú nevyhnutné pre prežitie pacienta. Keďže klinické príznaky spojené s MH nie sú jedinečné len pre toto ochorenie, anestéziológovia musia byť schopní rozpoznať súbor príznakov, aby dostatočne rýchlo stanovili správnu diagnózu.
Kríza MH sa môže u pacienta vyvinúť počas alebo krátko po anestézii, pri ktorej sú použité spúšťacie činidlá; táto kríza sa môže vyskytnúť aj u pacientov, ktorí predtým podstúpili celkovú anestéziu bez komplikácií.

Spúšťacie činidlá

• všetky volatilné (inhalačné) anestetiká
• sukcinylcholín

Klinické príznaky
Skoré príznaky
Metabolické

• Neprimerane zvýšená produkcia CO2 (zvýšený EtCO2 pri kapnografii, tachypnoe pri spontánnom dýchaní)
• Zvýšená spotreba O2
• Zmiešaná metabolická a respiračná acidóza
• Silné potenie
• Škvrny na koži

Kardiovaskulárne

• Neprimeraná tachykardia
• Srdcové arytmie (najmä komorové extrasystoly, komorová bigemínia)
• Nestabilný krvný tlak

Svalové

• Spazmus m. masseter, ak bol použitý sukcinylcholín
• Generalizovaná svalová stuhnutosť

Neskoršie príznaky

• Hyperkalémia
• Rapídne zvýšenie telesnej teploty
• Výrazne zvýšené hladiny kreatínfosfokinázy v krvi
• Výrazne zvýšené hladiny myoglobínu v krvi
• Tmavo sfarbený moč v dôsledku myoglobinúrie
• Závažné srdcové arytmie a zastavenie krvného obehu
• Diseminovaná intravaskulárna koagulácia

Diferenciálna diagnostika

• Nedostatočná anestézia, analgézia, prípadne oboje
• Infekcia alebo septikémia
• Nedostatočná ventilácia alebo prietok čerstvých plynov
• Porucha anestetického prístroja
• Anafylaktická reakcia
• Feochromocytóm
• Tyreotoxická kríza
• Mozgová ischémia
• Neuromuskulárne poruchy
• Zvýšený EtCO2 v dôsledku kapnoperitonea pri laparoskopických výkonoch
• Užitie extázy alebo iných nebezpečných rekreačných drog
• Malígny neuroleptický syndróm

Tabuľka 2: Usmernenia Európskej skupiny pre malígnu hypertermiu (EMHG): Manažment krízy MH
Začnite liečbu hneď pri podozrení na MH krízu.
Klinický obraz MH býva rôzny a liečba by mala byť zodpovedajúcim spôsobom upravená.

Liečba
Okamžite

• Zastavte všetky spúšťacie činidlá
• Hyperventilujte (použite dvoj- až trojnásobok normálneho minútového objemu) so 100 % O2 pri vysokom prietoku
• Oznámte núdzovú situáciu a zavolajte pomoc
• Zmeňte typ anestézie na anestéziu bez spúšťačov (TIVA)
• Informujte chirurga a požiadajte o ukončenie/odloženie operácie
• Odpojte odparovač – nestrácajte čas výmenou okruhu/anestetického prístroja

Dantrolen

• Podajte dantrolen 2 mg/kg i.v. (ampulka s 20 mg liečiva sa zmieša so 60 ml fyziologického roztoku)
• Získajte ďalší dantrolen z dostupných zdrojov, napríklad z lekárne/nemocníc v okolí – pre dospelého pacienta môže byť potrebných aj 36–50 ampuliek
• Infúzne podanie dantrolenu sa má opakovať, kým sa funkcia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému nestabilizuje
• Možno bude potrebné prekročiť maximálnu dávku (10 mg/kg)

Monitoring

• Pokračujte v rutinnom monitorovaní anestézie (SpO2, EKG, krvný tlak, EtCO2)
• Zmerajte vnútornú telesnú teplotu
• Zabezpečte spoľahlivý i.v. prístup kanylami s vysokým prietokom
• Zvážte zavedenie arteriálneho a centrálneho venózneho katétra a močového katétra
• Odoberte vzorky na meranie kália, CK, arteriálnych krvných plynov, myoglobínu a glukózy
• Skontrolujte funkciu obličiek a pečene a koagulačné parametre
• Skontrolujte príznaky kompartment syndrómu
• Monitorujte pacienta minimálne 24 hodín (OIM, JIS alebo na prebúdzacej izbe)

Symptomatická liečba
Liečba hypertermie

• Podajte 2000–3000 ml vychladeného (4°C) fyziologického roztoku i.v.
• Povrchové chladenie: mokré, studené plachty, ventilátory a ľadové obklady umiestnené v podpazuší a slabinách
• Použite ďalšie chladiace zariadenia, ak sú k dispozícii
• Zastavte chladenie pri telesnej teplote ≤ 38,5°C

Liečba hyperkalémie

• Dextróza 50 %, 50 ml s 50 IU inzulínu (dávka pre dospelých)*
• Calcium chloratum 0,1 mmol/kg i.v. (napr. 7 mmol = 10 ml pre dospelého s hmotnosťou 70 kg)**
• Môže byť potrebná dialýza

Liečba acidózy

• Hyperventilácia až do normokapnie
• Podajte hydrogénuhličitan sodný i.v., ak pH ≤ 7,2

Liečba arytmií

• Amiodaron: 300 mg pre dospelého (3 mg/kg i.v.)
• Betablokátory (napr. propranolol/metoprolol/esmolol) – ak tachykardia pretrváva

Udržujte výdaj moču viac ako 2 ml/kg/h

• Furosemid 0,5–1 mg/kg
• Manitol 1 g/kg
• Tekutiny: kryštaloidy (napr. Hartmannov roztok alebo fyziologický roztok) i.v.

Konzultujte miestnu skupinu pre malígnu hypertermiu
Brožúry prispôsobené miestnym podmienkam a zdrojom môžu byť mimoriadne nápomocné pri riešení krízy MH. Takýto systém navrhnutý austrálskou a novozélandskou skupinou pre MH (MHANZ) sa ukázal ako úspešný pri plnohodnotnej simulácii a môžu ušetriť drahocenný čas.
Je dôležité, aby pri podozrení na prípad MH, či už kvôli plne rozvinutej kríze MH alebo kvôli súboru symptómov naznačujúcich MH, ktoré odozneli po zastavení prívodu akýchkoľvek spúšťačov, boli pacient a jeho príbuzní odoslaní do regionálneho alebo národného centru pre MH na ďalšie prešetrenie. Európska skupina pre malígnu hypertermiu (EMHG) zverejnila odporúčania pre diagnostiku MH pomocou genetických vyšetrení a in vitro kontrakčného testu (IVCT).

Pacienti, u ktorých je podozrenie na MH, by sa mali podrobiť diagnostickému testovaniu pomocou in vitro kontrakčného testu (IVCT) v príslušnom laboratóriu (www.emhg.org).***

Literatúra:

1. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet 1998; 352: 1131-6
2. Rosero EB, Adesanya AO, Timaran CH, Joshi GP. Trends and outcome of malignant hyperthermia on the United States, 2000 to 2005. Anesthesiology 2009; 110: 89-94
3. Available from www.malignanthyperthermia.com.au/mhanz_mh_resource_kit.htm
4. European MH Group. A protocol for the investigation of malignant hyperpyrexia (MH) susceptibility. Br J Anaesth 1984; 56: 1267-9
5. Urwyler A, Deufel T, McCarthy T, West S, for the European Malignant Hyperthermia Group. Guidelines for molecular genetic detection of susceptibility to malignant hyperthermia. Br J Anaesth 2001; 86: 283-7

Poznámky prekladateľov
* Európska resuscitačná rada (ERC) odporúča na liečbu hyperkalémie dospelých podanie 25g glukózy s 10 IU inzulínu v priebehu 15-30 min, (25g= 62,5 ml 40%G, 125ml 20%G, 250ml 10%G) (1)
ERC pediatric life support 2021 odporúča na liečbu hyperkalémie: 1 IU INZ+ 25ml 20%G, dávka 0,1 IU INZ/kg, pri glykémii nad 13,9 mmol/kg nie je potrebná iniciálna dávka glukózy, potrebné môžu byť opakované dávky. Pri liečbe hyperkaliémie s cieľom vyhnúť sa hypoglykémii pokračujte s udržovacou infúziou glukózy bez inzulínu, pokračujte v monitorovaní hladín glukózy (2)
** z dôvodu možného preťaženia cytoplazmy kalciovými iónmi niektorí autori neodporúčajú použitie CaCl2/ Ca gluconicum ako liek prvej voľby pri liečení hyperkaliémie v čase krízy MH (4,5)
Európska resuscitačná rada (ERC) odporúča na liečbu hyperkaliémie dospelých podanie 10ml 10% Calcium chloratum alebo 30ml 10% Calcium gluconicum i.v.
*** a pomocou genetických testov

Zdroje k poznámkam prekladateľov

1. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Jasmeet Soar a, *, Bernd W. Bo¨ttiger b , Pierre Carli c , Keith Couper d , Charles D. Deakin e , Therese Dja¨rv f , Carsten Lott g , Theresa Olasveengen h , Peter Paal i , Tommaso Pellis j , Gavin D. Perkins k , Claudio Sandroni l,m, Jerry P. Nolan 0300-9572/© 2021 European Resuscitation Council. Published by Elsevier B.V. All rights reserved https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
2. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support Patrick Van de Voorde a,b, *, Nigel M. Turner c , Jana Djakow d,e , Nieves de Lucas f , Abel Martinez-Mejias g , Dominique Biarent h , Robert Bingham i , Olivier Brissaud j , Florian Hoffmann k , Groa Bjork Johannesdottirl , Torsten Lauritsen m, Ian Maconoc: . Published by Elsevier B.V R E S U S C I T A T I O N 1 6 1 ( 2 0 2 1 ) 3 2 7 – 3 8 7, https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.015
3. Hopkins, P.M.; Girard, T.; Dalay, S.; Jenkins, B.; Thacker, A.; Patteril, M.; McGrady, E. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 2021, 76, 655–664.
4. Glahn, K.P.E.; Ellis, F.R.; Halsall, P.J.; Müller, C.R.; Snoeck, M.M.J.; Urwyler, A.; Wappler, F.; European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br. J. Anaesth. 2010, 105, 417–420

Preklad: MUDr. Iveta Gašparová, PhD., MUDr. Slávka Hanuljaková